Il principale quadro di urgenza endodontica, ovvero lo stato di pulpite irreversibile, costituisce anche uno dei più severi limiti nell’ambito dell’anestesiologia odontoiatrica.

L’ottenimento di un regime adeguato di controllo del dolore, infatti, rappresenta una fondamentale esigenza nell’approccio a un paziente tanto sofferente. D’altra parte, l’ambiente pulpare acido e iperemico ha un effetto negativo sulla farmacocinetica della molecola anestetica, sia ostacolando la concentrazione sia favorendo la precoce rimozione. Ottenere una piena anestesia pulpare, pertanto, sarà alquanto arduo.

Diversi studi clinici, alcuni dei quali illustrati su queste stesse pagine, hanno considerato la problematica, proponendo le più disparate soluzioni cliniche: dall’incremento del volume somministrato, al cambio di molecola farmacologica, alla premedicazione con farmaci analgesici per via orale, fino alla somministrazione di procedure iniettive anestetiche supplementari.

Recentemente, il gruppo di lavoro di Zanjir ha condotto una revisione sistematica della letteratura sull’argomento, nell’intento di fornire una valutazione completa, da cui trarre indicazioni evidence-based sulle opzioni cliniche maggiormente sicure ed efficaci. I risultati sono stati pubblicati a fine 2019 in un articolo apparso sul Journal of Endodontics.

La ricerca, aggiornata a febbraio 2018, ha coinvolto principalmente le banche dati MEDLINE, Embase, Cochrane Central, CINAHL e Scopus: da qui è stata ricavato un pool di più di duemila record (674 al netto della rimozione dei doppioni). Sono stati inclusi esclusivamente trial clinici randomizzati, facenti riferimento a molari inferiori in stato di pulpite irreversibile, approcciati con metodiche anestesiologiche applicabili nella routine, e trattati endodonticamente non chirurgicamente. 133 sono i full-text considerati, dai quali sono stati esclusi 87 lavori non conformi ai suddetti criteri.

Tutti i 46 studi rimanenti sono stati portati a valutazione qualitativa, quindi a network meta-analysis, procedura indicata nella comparazione simultanea di diversi trattamenti, combinando le evidenze dirette e indirette del campione di RCT.

Quasi tutti gli studi indicano di aver valutato campioni di popolazione adulta (18-68 anni), con diagnosi di pulpite irreversibile (a carico di molari o premolari inferiori) raccolta tramite cold test e/o electric pulp test. La maggior parte dei pazienti valutati con scala visuo-analogica (VAS) ha riportato sintomi dolorifici preoperatori da moderati a severi.

Dal punto di vista dell’approccio, la tecnica anestesiologica primaria più diffusa risulta essere il blocco nervoso alveolare inferiore, seguito dalle seguenti tecniche: Gow-Gates, Vazirani-Akinosi, infiltrazione vestibolare, infiltrazione vestibolare con o senza infiltrazione linguale, anestesia intraligamentosa. Infiltrazione vestibolare, intraligamentosa, intraossea e ancora Gow-Gates sono, in quest’ordine, le metodiche supplementari maggiormente utilizzate. Da aggiungere, al di là delle diverse formulazioni anestetiche, le diverse molecole usate nella premedicazione: FANS, paracetamolo, oppiacei. In totale, nei 46 studi si contano 37 approcci di intervento.

Nel complesso, gli autori ammettono di avere a disposizione evidenze con diversi livelli qualitativi, da molto basso a moderato. L’infiltrazione buccale o vestibolare con articaina al 4% e adrenalina 1:100000 e l’iniezione intraossea si dimostrano le misure efficaci nell’ottenimento di anestesia pulpare in caso di pulpite irreversibile. La premedicazione con FANS od oppiodi, eventualmente associati a paracetamolo, è in grado di incrementare l’efficacia di tali manovre anestetiche.

Riferimenti

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31601433

 

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