La pulpite irreversibile è una condizione che richiede un approccio complesso pur facendo parte della quotidianità clinica in odontoiatria, rendendo più complessa la gestione del dolore anche attraverso anestesia locale e blocco tronculare. Per fare l’esempio più palese, il tasso di successo del comune blocco del nervo alveolare inferiore, già di per sé ritenuto clinicamente non adeguato, scenderebbe secondo alcuni Autori al di sotto del 20%.

Tale condizione segue di solito un diretto interessamento microbico della dentina, il quale causa aumento pressorio a livello dei tubuli dentinali. In generale, le fibre Aδ mielinizzate sono maggiormente sollecitate dagli stimoli provenienti dai tubuli. Le fibre C, leggermente più sottili e amieliniche, vengono invece attivate dai mediatori dell’infiammazione che si accumulano nella polpa e il messaggio da esse trasportato viene interpretato come sensazione dolorifica vaga e protratta. I mediatori chimici facilitano il meccanismo o lo rendono spontaneo. Se, da una parte, il substrato infiammatorio rallenta ulteriormente il meccanismo nocicettivo, esso amplifica il reclutamento delle stesse fibre, amplificando il potenziale d’azione.

I perchè dell’inefficacia della somministrazione di anestetico locale

Per quanto riguarda l’inefficacia dell’anestesia e dell’anestetico quindi a a livello della fibra nervosa, questa è imputabile a tre meccanismi principali: in primo luogo, in caso di infiammazione l’ambiente tissutale va incontro a diminuzione del pH, il che induce una diminuzione del quantitativo di molecola ionizzata a livello della fibra nervosa. Inoltre, a livello della membrana neuronale si osserva un’alterazione del potenziale di riposo, la quale induce abbassamento della soglia di eccitabilità cellulare. Infine, si osserva upregolazione dei canali sodio, compresi quelli non influenzati dall’anestetico.

Gli anestetici locali esprimono il proprio effetto farmacologico sui canali ionici voltaggio-dipendenti, dunque sulla formazione del potenziale d’azione e sulla susseguente trasmissione assonale dell’impulso (interrompono difatti lo stimolo nervoso nocicettivo ma non solo). Come accennato in precedenza, esistono dei canali che di base rispondono con difficoltà all’anestetico locale (ad esempio la lidocaina): è il caso dei canali tetradotossina-resistenti. Clinicamente, si osserva una maggiore efficacia nell’anestesia dopo somministrazione di ibuprofene. Ciò avrebbe una base biologica precisa: studi su animali dimostrano una riduzione proprio dei canali tetradotossina-resistenti conseguente alla somministrazione dell’antinfiammatorio.

La somministrazione di FANS costituisce probabilmente la misura maggiormente impiegata nel controllo della pulpite irreversibile. A questi seguono gli oppiacei, i cui recettori sono certamente presenti anche a livello delle fibre periferiche.

La più comune tecnica volta al superamento intraoperatorio dei sintomi è invece l’anestesia locale per via intraligamentosa. Un trial randomizzato ha addirittura considerato la somministrazione di oppioidi direttamente con questa metodologia. Al contrario, non pare del tutto consigliabile la somministrazione intraossea delle normali molecole anestetiche, in quanto ritenuta eccessivamente indaginosa, soprattutto in abbinamento al vasocostrittore.

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