L’approccio al paziente pediatrico costituisce sempre una sezione critica, spesso molto lontana dalla normale gestione del soggetto adulto, che fa parte della quotidianità clinica dell’odontoiatra. L’ansia dentale costituisce un vero e proprio quadro sindromico in grado di portare a importanti limitazioni nella conduzione del piano di cure. Trova spesso origine nelle esperienze infantili ma viene frequentemente portata avanti anche nella vita adulta.

L’esecuzione dell’anestesia locale iniettiva costituisce uno dei trigger più rilevanti dell’ansia dentale. L’anestesia intraligamentosa è stata indicata per anni nel paziente pediatrico. Tuttavia, in virtù di quanto appena considerato, la minimizzazione dello stimolo dolorifico connesso all’iniezione rappresenta un aspetto di importanza paragonabile alla stessa efficacia anestetica. Una soluzione, in questo senso, può essere rappresentata dalle più recenti metodiche di anestesia locale computerizzata (computer-controlled local anesthetic delivery CCLAD), il cui razionale segue quello dell’anestesia intraligamentosa ma con un controllo attivo della componente pressoria e, tra l’altro, anche dello stimolo dolorifico che da questa dipende.

La presente trattazione si propone di valutare alcune delle evidenze riguardanti l’applicazione pediatrica dell’anestesia con tecnologia CCLAD, per poi fornire una guida pratica all’uso della stessa.

Una revisione della letteratura sull’argomento rivela comunque una certa variabilità, ma i risultati forniscono complessivamente indicazioni promettenti. Un numero crescente di studi clinici, in effetti, ha confermato alcuni benefici misurabili del ricorso alla tecnologia CCLAD nell’esecuzione dell’anestesia intraligamentosa, a cominciare appunto dalla ridotta stimolazione dolorifica. La revisione condotta da Baghlaf fa riferimento a un totale di 5 studi incentrati sulla tecnica Single Tooth Anesthesia (STA), che concordano nell’indicare la metodica meno dolorosa rispetto a quella convenzionale. La nuova metodica induce inoltre un minor incremento della frequenza cardiaca e del dato pressorio, sempre a confronto con quella classica.

La STA è risultata efficace, nell’esecuzione di procedure restaurative o pulpotomie, anche in confronto con il blocco nervoso alveolare inferiore. Il vantaggio sarebbe da addurre alla tecnologia DPS (dynamic pressure sensing).

Oltre alla fase intraoperatoria, il vantaggio di passare da una pressione elevata e non monitorata a una pressione moderata, costante e controllata, va a ridurre il dolore postoperatorio, il quale nella metodica intraligamentosa classica tende a essere leggermente più elevato rispetto ad altre tecniche. Questo dato, nel confronto con il blocco alveolare inferiore, si conferma anche nelle preferenze del paziente.

Altri studi, recentemente, hanno indicato nell’anestesia intraligamentosa CCLAD un’alternativa valida nelle procedure chirurgiche in pedodonzia. In termini assoluti, forse, la metodica potrebbe non assicurare i livelli anestesiologici dell’infiltrazione sovraperiostale. Anche in questo caso, però, l’STA favorisce una riduzione dei livelli dolorifici della procedura iniettiva. Risulta vantaggiosa anche considerando l’incremento della frequenza cardiaca.

La seconda parte dell’articolo verte su aspetti maggiormente pratici, illustrando cioè una sequenza operativa di utilizzo del sistema CCLAD. Due dei vantaggi di questa metodica, particolarmente interessante nel caso di un soggetto pediatrico, sono infatti la ripetibilità e la predicibilità.

La somministrazione intraligamentosa viene condotta comunemente tramite l’impiego di un ago da 30 o 27 Gauge, della lunghezza di 1.27 cm (mezzo pollice), con attacco luer lock.

L’unità CCLAD viene impostata nella modalità STA. Nel momento in cui l’ago viene introdotto nel tessuto, il sistema fornisce un doppio segnale di feedback, all’operatore. Il sistema ha una scala di riferimento della pressione

composta da diverse di luci a LED: arancione, giallo e verde, che rispettivamente indicano una pressione minima, una pressione da lieve a moderata e, infine, una pressione moderata propria del tessuto bersaglio, ossia il legamento parodontale.

Il secondo segnale, quello uditivo, prevede una serie di suoni composti da toni ascendenti, in grado di guidare il clinico.

Viene dunque fornita una sequenza operativa di base per il paziente pediatrico:

1) Impostare il sistema sulla modalità STA, che corrisponde a una velocità di rilascio pari a 0.005 mL/sec.
2) Inserire un ago extra-corto (mezzo pollice ovvero 1.27 cm) di calibro 30 Gauge nel solco parallelo all’asse lungo del dente con l’angolo smusso rivolto verso il dente.

3) All’atto dell’inserimento dell’ago nel solco (indicativamente a 2 mm sotto la cresta ossea) si attiva l’interruttore a pedale, a un ritmo lento da mantenere per tutta la procedura iniettiva.
4) Il produttore raccomanda di utilizzare 2 siti di inserimento per ogni dente. Nei bambini viene comunemente indicato l’uso di lidocaina 2% con vasocostrittore (adrenalina) alla concentrazione di 1:100.000; le raccomandazioni, in questo senso, possono variare per paese.
Un volume di soluzione anestetica di 0.9 mL (pari a mezza tubofiala) è sufficiente per gli elementi monoradicolati. Per i denti pluriradicolati, basta normalmente aumentare il volume a 1.2 mL, distribuiti metà (0.6 mL) mesiolingualmente e metà distolingualmente, per assicurare l’anestesia pulpare. Si raccomanda di iniziare dal lato distale, per procedere poi con la superficie mesiale.

5) Lavorando sull’arcata inferiore, è utile accorciare il manipolo del dispositivo; si estrae il micro-tubo dal rivestimento in plastica, che viene staccato, mantenendo una punta della lunghezza di un paio di centimetri (un pollice e mezzo). Al fine di facilitare l’accesso, si può anche piegare leggermente l’ago verso l’angolo smusso.
6) La tecnica per far avanzare l’ago prevede di approcciare il dente ad un angolo di circa 45° rispetto al piano verticale, con l’angolo smusso direzionato verso il dente lingualmente.
7) Dal solco, l’ago viene fatto scorrere verso il basso fino a che non si incontra una resistenza.
8) Al fine di individuare il sito di iniezione corretto, è indicato tenere l’ago

in posizione senza apporre eccessiva pressione, attendendo le istruzioni audiovisive. Già da metà della “yellow zone” vi sono buone possibilità di aver individuato la posizione corretta, possibilità che diventano eccellenti nel momento in cui si illumina la luce verde. La tecnologia DPS facilita proprio il riconoscimento dello spazio parodontale e, in più, indica se si è lasciata tale zona o se si è incontrata un’ostruzione.
A seconda della soluzione anestetica scelta, l’iniezione può richiedere da 1 a 2 minuti per gli elementi monoradicolati e fino a 3 minuti per i pluriradicolati.

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