Non esiste terapia odontoiatrica senza la possibilità di mettere in atto un protocollo anestesiologico efficace e duraturo. Il proposito del presente breve testo è di comprendere la base fisiopatologica del dolore odontoiatrico e di fornire spunti clinici sulla gestione dello stesso. Saranno trattate, in particolare, alcune condizioni caratterizzate da complessità superiore alla norma, legata alla patologia, alla lunghezza della procedura o alle richieste del paziente.

Pulpite irreversibile: anestesia nei casi complessi

La polpa dentale costituisce un tessuto riccamente innervato e vascolarizzato. La componente neurale è costituita da fibre afferenti di origine trigeminali, responsabili della trasmissione nocicettiva. A queste sono associate alcune fibre efferenti ortosimpatiche, deputate al controllo del flusso ematico locale. Sul ruolo della componente parasimpatica presente non vi è accordo tra gli studiosi.

Sia nervi che vasi ricoprono un ruolo nel fenomeno della nocicezione e, a monte di questa, il fenomeno dell’infiammazione pulpare (pulpite) riconosce come componenti microcircolo e attività nervosa.

Alla nocicezione sono normalmente deputate fibre a calibro ridotto e trasmissione lenta. In questo caso, le fibre A-delta, le più piccole tra quelle mielinizzate, non avrebbero un ruolo rilevante o, meglio, risponderebbero maggiormente alle stimolazioni a livello dei tubuli centrali piuttosto che della polpa. L’attivazione delle fibre C amieliniche, causata da stimoli chimici o termici, invece, andrebbe a causare, principalmente mediante la mediazione della sostanza P, un fenomeno vasomotore di natura infiammatoria, poi ulteriormente amplificato dalla degranulazione di istamina a opera dei mastociti. I macrofagi, a loro volta sensibili alla sostanza P, rilasciano altri mediatori PGE2 e trombossano e le citokine proinfiammatorie IL-1, IL-6 e TNF. Si instaura pertanto un circolo vizioso ulteriormente complicato, in cui è importante evidenziare la centralità del ruolo della sostanza P.

Come detto, alla base del fenomeno viene posto uno stimolo come quello termico, che diventa patologico solamente in presenza di patologiche condizioni di ipersensibilità, osservabili in un microambiente infiammatorio.

In un senso maggiormente clinico, la fase più avanzata dell’infiammazione, definita pulpite irreversibile, risulta di approccio problematico per quanto concerne l’ottenimento di un regime adeguato di anestesia locale.

Lo stesso ambiente pulpare, acido e iperemico, manifesta un effetto negativo sulla farmacocinetica della molecola anestetica, sia ostacolando la concentrazione sia favorendo la precoce rimozione.

Moltissime sono le strategie proposte al fine di contenere la stimolazione dolorifica in corso di pulpite irreversibile, con differenze legate anche alla sede bersaglio.

Qui di seguito ne verranno considerate due, l’una basata su di una variazione della somministrazione dell’anestetico locale, l’altra che prevede l’uso di ulteriori farmaci.

L’iniezione anestetica per via intraligamentosa viene proposta come metodica supplementare a quella convenzionale ma, più recentemente, si afferma come alternativa a essa. La criticità maggiore sta nei potenziali rischi dettati dal mancato controllo della pressione di rilascio del liquido. Sono state a questo proposito approntate tecnologie come la CCLAD (computer-controlled local anesthetic delivery), atte a ovviare a tale problematica e, anzi, a sfruttarla per incrementare l’efficacia.

Tra i farmaci utilizzabili a scopo profilattico, i FANS (antinfiammatori non steroidei) rappresentano la classe maggiormente maneggiata dall’odontoiatra. La loro utilità è legata alla doppia azione, centrale ma anche periferica. I rischi, in questo caso, sono principalmente legati ad alcune controindicazioni e al possibile sovradosaggio: da valutare attentamente l’impostazione dei protocolli farmacologici complessivi.

Vazirani-Akinosi: quando la tronculare non è possibile e non solo

Il trisma rappresenta una problematica severa di primario interesse odontoiatrico. Costituisce una condizione di patologica riduzione del grado di apertura della bocca su base neuromuscolare e deve, per questo, essere distinto dalle condizioni di anchilosi, legate dunque a problematiche di natura articolare.

Il trisma rappresenta classicamente uno dei sintomi precoci del tetano, patologia fortunatamente sotto controllo grazie alla diffusione del vaccino e alle metodiche di igienizzazione e sterilizzazione. In ogni caso, le patologie infettive rappresentano ancora, probabilmente, la principale causa di trisma. Tra queste, sono da considerare le patologie locali, ossia le infezioni odontogene: pulpiti, ascessi, pericoroniti, soprattutto nella sede del terzo molare inferiore.

Rimanendo nel campo, il trisma costituisce anche una complicanza possibile nel contesto di diverse procedure odontoiatriche. In primo luogo, le chirurgie estrattive, a cominciare dal sito precedentemente indicato o comunque in regione molare inferiore. Esso costituisce poi una complicanza anestesiologica, in particolare della tecnica del blocco alveolare inferiore. In questo caso, il problema sarà determinato da un errato posizionamento dell’ago e tenderà a presentarsi anche dopo 2-5 giorni dalla seduta.

In ultima analisi, il trisma può essere correlato a importanti traumatismi muscolo-scheletrici, oltre che ad altre gravi ma ancora più rare patologie.

Dal punto di vista anestesiologico, la tecnica di blocco nervoso alveolare inferiore secondo VaziraniAkinosi, altrimenti detta (non casualmente) “Closed Mouth Technique” costituisce un’opzione assai valida, se non addirittura obbligata nei casi più gravi.

L’efficacia della tecnica è legata all’anatomia della parte superiore dello spazio pterigomandibolare, dove, oltre al nervo alveolare inferiore, decorrono anche i nervi linguale e buccale, in una posizione quindi adatta a un’anestesia simultanea. Un grosso vantaggio rispetto al blocco alveolare tradizionale. Tale procedura richiede al paziente un grande sforzo in apertura. La tecnica Vazirani-Akinosi, condotta a bocca chiusa e in condizioni di riposo, si avvantaggia, pertanto, anche per il livello di cooperazione.

Il sito target giace vicino alla guancia, all’incirca all’altezza della linea mucogengivale in corrispondenza del secondo molare. La procedura prevede la palpazione dei margini anteriore e posteriore del ramo mandibolare, al fine di determinare il punto mediano.

La siringa viene inserita parallelamente al piano occlusale, con l’ago leggermente piegato lateralmente. Il liquido viene depositato a livello dei tessuti molli, sul lato mediale del ramo.

La procedura ha un tasso di aspirazioni positive inferiore al 10% (soglia minima indicativa per il blocco nervoso alveolare inferiore). L’effetto anestetico compare nel giro di 40 secondi; ce ne vogliono in totale 90 per raggiungere un livello di anestesia chirurgica. Il tasso di successo raggiunge il 97%.

Al di là della gestione clinica del trisma, diversi autori hanno valutato la tecnica Vazirani-Akinosi come una vera e propria alternativa in tutte le procedure condotte a livello mandibolare, soprattutto nei pazienti con una storia di fallimenti per quanto concerne la tecnica convenzionale.

Pazienti altamente sensibili: anestesia locale nella seduta di igiene orale professionale

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La terza e ultima parte della trattazione si sofferma su una forma diverse di anestesia complicata, ovvero quella in cui il regime anestesiologico viene imposto dalle necessità del paziente. Un esempio pratico consiste nella richiesta da parte, appunto, del paziente, dell’impiego dell’anestesia locale in previsione di un intervento di igiene orale professionale.

L’anestesia locale è necessaria nell’igiene alla poltrona? In linea di massima, la riposta è no, in primo luogo perché, soprattutto con la diffusione degli strumenti piezoelettrici, l’igiene può essere considerata un trattamento a impatto dolorifico relativamente basso. Non va poi dimenticato che si tratta di un intervento che coinvolge tutta la dentatura e, pertanto, l’anestesia, pur mantenendo la definizione di “locale”, andrà a distribuirsi su diverse ramificazioni nervose da entrambi i lati del cavo orale. L’indicazione viene quindi posta in quei pazienti in cui venga accertata (o sia precedentemente nota) una bassa soglia della dolorabilità in questo specifico intervento. Oltre a questi, in realtà, possono essere inclusi diversi pazienti, anche adulti, con necessità speciali. Soprattutto, in questi casi, oltre alla tecnica anestesiologica in sé, è importante esplorare le opzioni disponibili al fine di minimizzare l’ansia a essa legata.

La scelta impone poi implicazioni da un punto di vista medico-legale: cambiando paese (stato, nel caso degli Stati Uniti) l’igienista dentale potrà eseguire liberamente l’anestesia locale, eseguirla con la supervisione dell’odontoiatra o non potrà eseguirla affatto e, quindi, dovrà indirizzare il paziente, appunto, al medico.

All’esecutore materiale dell’anestesia è richiesto un approfondimento della conoscenza anamnestica del paziente, in virtù delle controindicazioni dettate dal tipo di molecola o dall’impiego del vasocostrittore e al fine di predeterminare la corretta posologia del farmaco da somministrare. Oltre all’aspetto strettamente patient-related, è importante considerare la profondità e la durata richieste all’anestesia. Può essere, ad esempio, indicato eseguire un’anestesia più blanda, procedendo però per arcate: la tecnica AMSA (anterior middle superior alveolar nerve block) può essere la risposta giusta per l’arcata superiore.

In ultima analisi, si tengano presenti procedure di igiene nuove e ad alta efficacia, come la full-mouth disinfection, che viene più facilmente pianificata su due appuntamenti nel giro di 24 ore. Per questa ragione, a monte, diventa anche importante considerare la gravità complessiva del quadro parodontale, al fine di indirizzare il paziente al trattamento più indicato a lui: più questo sarà invasivo, più facilmente sarà necessario ricorrere all’anestesia locale.

Riferimenti bibliografici

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24156000/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4767074/?report=reader

https://www.adha.org/resources-docs/7514_Local_Anesthesia_Requirements_by_State.pdf

https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/decision-making-and-local-anesthesia/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11928347/

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21881056/

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31628175/

https://www.rdhmag.com/patient-care/article/16404130/local-anesthesia-options-during-dental-hygiene-care

https://www.dentistryiq.com/dental-hygiene/clinical-hygiene/article/16367963/how-dental-hygienists-can-make-anesthesia-less-of-a-pain

 

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