L’approccio chirurgico verso i pazienti sottoposti a trattamento con anticoagulanti orali (IMAO) è oggi codificato secondo precisi criteri. Semplificando, un paziente può essere trattato senza modificare la posologia del farmaco o, se l’INR rilevato risulta al di fuori dei limiti imposti per l’intervento, si attua un aggiustamento che prevede solitamente la terapia ponte con eparina. Alcuni lavori hanno osservato come l’anestesia locale iniettiva, dunque anche quella odontoiatrica e in particolare il blocco del nervo alveolare inferiore, possa costituire in queste pazienti una manovra potenzialmente a rischio. Nello specifico, la suddetta tecnica potrebbe indurre un sanguinamento importante a livello del muscolo pterigoideo mediale e dei tessuti molli circostanti. Alcuni Autori obiettano come queste indicazioni soffrano di una base scientifica sostanzialmente empirica e siano forse valide per soggetti che soffrono di gravi coagulopatie piuttosto che di pazienti sotto anticoagulanti. Si può assumere che si rifacciano quantomeno a pazienti con INR superiore a 3, quindi a ridosso del limite superiore di operabilità in chirurgia orale.

Pazienti con coagulopatie e anestesia locale

Partendo da queste premesse, Bajkin e Todorovic hanno condotto un semplice lavoro caso-controllo che ha coinvolto 279 pazienti trattati e con un INR incluso nel range terapeutico. Delle 560 procedure anestetiche condotte, 96 sono stati i blocchi del nervo alveolare inferiore: al netto del 7.9% di aspirazioni positive – questa si conferma essere la principale complicanza della procedura – non sono stati riportati casi di emorragia in sede pterigoidea (comprese le stesse aspirazioni positive). L’unica complicazione rilevata è rappresentata da due casi di ematoma a seguito di ripetute infiltrazioni in corrispondenza del solco linguale, comparso il giorno successivo alla somministrazione di mepivacaina al 3% senza vasocostrittore. Gli ematomi si sono mantenuti entro confini ridotti senza diffondersi, guarendo poi entro pochi giorni.

I due Autori hanno concluso, anche alla luce della scarsità di indicazioni presenti in Letteratura, che nel rispetto degli standard operativi e soprattutto delle indicazioni terapeutiche di INR, la sola infiltrazione anestetica non costituisce di per sé un potenziale rischio emorragico. Le eventuali complicanze nel caso del blocco alveolare inferiore appaiono comunque facilmente controllabili. Tra le indicazioni mutuabili dalla Letteratura, a tal proposito, è giudicato consigliabile impiegare aghi di diametro contenuto (27 Gauge), penetrare i tessuti e iniettare lentamente. Gli stessi Autori riconoscono che, nonostante i propri risultati giustifichino l’impiego di aghi più spessi, sia comunque preferibile attenersi alle linee guida.

Un ultimo dato interessante: gli stessi Autori ritengono che per questi pazienti sia particolarmente sicuro e, pertanto, consigliabile, il ricorso alla tecnica intraligamentosa, sempre perché giudicata meno esposta alle complicanze emorragiche.

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