Legamento parodontale: embriologia e anatomia

Nel capitolo delle articolazioni, quella alveolo-dentale viene considerata un’entità distinta nell’ambito delle sinartosi (si parla propriamente di gonfosi), non solo in quanto connette un osso con una struttura non ossea – il dente appunto – ma anche in virtù delle caratteristiche strutturali del tutto peculiari.

Il legamento parodontale è costituito da tessuto fibroso denso e altamente specializzato, che connette la radice del dente, rivestita da cemento, con l’osso alveolare, arrivando anche a interfacciarsi con i tessuti parodontali molli.

È costituito principalmente da collagene raggruppato a fibre variamente orientate, inserite in una matrice in forma di gel.

Dal punto di vista embriologico, l’attività fibroblastica occupa principalmente il periodo che precede l’eruzione, durante la formazione della radice nel follicolo dentale. Il follicolo contiene tessuto ectomesenchimale che si differenzia a cementoblasti: inizialmente, le fibre vengono a trovarsi incluse all’interno del cemento, a orientamento quasi parallelo a quello della radice, con le future fibre di Sharpey in posizione coronale. L’inserzione sul versante opposto, ovvero l’osso alveolare, avverrà in un secondo momento, poco alla volta durante la formazione della radice.
Le fibre principali costituiscono una componente importante del legamento: si tratta di fasci di fibre di collagene, orientati a inclinazioni funzionali lungo la superficie della radice. Queste rappresentato le principali responsabili sia del mantenimento del dente in sede sia della mobilità garantita fisiologicamente. Le fibre di Sharpey rappresentano le estensioni delle fibre principali nel cemento (dove sono più numerose) e nell’osso (dove sono più spesse). Progressivamente calcificano e si associano a proteine non collageniche.

Per quanto riguarda le fibre elastiche, il legamento parodontale umano contiene le cosiddette fibre ossitalaniche, semplici fasci di microfibrille che decorrono in direzione verticale dalla superficie del cemento, formando una sorta di maglia che copre la radice del dente. Rispondono alle variazioni di tensione e potrebbero essere collegate funzionalmente alle strutture vascolari.

Gli interstizi sono infatti occupati da una ricca rete vascolare e da plessi nervosi. I vasi arteriosi, rami delle arterie alveolari, raggiungono il legamento principalmente sotto forma di arterie perforanti, mentre le venule raccolgono il sangue refluo dalla zona coronale, a quella apicale, dove si trovano i vasi di più grosso calibro.

L’innervazione viene fornita da rami della seconda e terza branca del nervo trigemino, quinto paio di nervi cranici. Parte delle fibre accede dal forame apicale, altre perforano la parete laterale dell’alveolo.

La conoscenza dell’anatomia del legamento e, in particolare, delle fibre nervose che vi decorrono pare fondamentale alla comprensione delle tecniche anestesiologiche che coinvolgono tale struttura.

Anestesia intraligamentosa

L’iniezione a livello del legamento parodontale, usualmente indicata come anestesia locale intraligamentosa rappresenta una tecnica anestesiologica da sempre impiegata nella clinica odontoiatrica e che, negli ultimi anni, sta andando incontro a ulteriori sviluppi. Classicamente viene impiegata come tecnica di anestesia supplementare, indicata in casi complessi dal punto di vista della gestione del dolore: l’esempio più evidente è lo stato di pulpite irreversibile, che rappresenta il quadro clinico che più frequentemente richiede una qualche forma supplementare di anestesia.

Un primo accesso di popolarità della tecnica si registrò a partire dagli anni ’70, con l’introduzione della siringa Peripress, in grado di somministrare, appunto a livello del legamento, un volume ridotto di soluzione anestetica a elevata pressione idrostatica. Gli strumenti di questo tipo, pur apprezzati dai clinici, non hanno sempre trovato favore tra i pazienti, per la possibile stimolazione dolorifica intraprocedurale.

Le evidenze più recenti inquadrano quella intraligamentosa invece come una tecnica versatile, che può essere potenzialmente impiegata anche come procedura anestetica isolata, in alternativa a tecniche convenzionali, quale ad esempio il blocco nervoso alveolare inferiore.

Il razionale di base dell’anestesia intraligamentosa prevede l’inserimento di un ago da 30-27 Gauge nello spazio parodontale, tra radice del dente e osso alveolare. La direzione di inserzione segue un angolo di 30-40° rispetto all’asse maggiore dell’elemento. La profondità è indicativamente di 2-3 mm rispetto al solco, nel dente parodontalmente sano.

È indicato l’approccio del dente monoradicolato in almeno due siti, mente il pluriradicolato dovrebbe ricevere un’iniezione per radice. La prima iniezione dovrebbe durare almeno 20 secondi, tutte le successive qualche secondo in più. Gli studi istologici hanno dimostrato che la soluzione anestetica si diffonde all’interno dell’osso alveolare: la gestione del tempo è fondamentale per superare la resistenza dei tessuti, evitando un rischio di eccesso pressorio nel comparto parodontale. L’onset dell’effetto anestetico, che coinvolge il dente e i tessuti circostanti, è da attendersi nel giro di 40 secondi circa, per una durata indicativa di 30 minuti.

Negli ultimi anni, alcuni autori hanno sollevato alcune criticità riguardo alla tecnica intraligamentosa. Questa sembrerebbe indurre uno stato di infiammazione transitoria, della durata indicativa di 24 ore, a livello del parodonto, senza però esitare in un effettivo danno. L’eccesso pressorio sarebbe in grado di favorire il dolore postoperatorio e, in casi estremi, la non comprimibilità del liquido indurrebbe l’estrusione del dente (si parla di “leva idraulica”).

Tali possibili complicanze, legate non alla tecnica ma all’operatore, hanno supportato lo studio di nuove metodiche, basate sullo stesso razionale ma indipendenti dalla sensibilità del clinico.

Dall’anestesia intraligamentosa alla single tooth anesthesia

Lo sviluppo di tecniche innovative basate sul razionale dell’anestesia intraligamentosa non risponde solo alla necessità di innovare tale metodica, ma anche alla volontà di fornire un’alternativa alle tecniche più convenzionali. Si pensi ad esempio al blocco alveolare inferiore, uno standard nell’approccio alle sedi molari inferiori, che presenta però il discomfort – rilevante se si opera su di un sito dentale isolato – di coinvolgere l’intera emimandibola e, in più, gravato da un tasso di insuccesso che raggiunge il 20-25%.

Lo sviluppo principale in questo senso è consistito nell’introduzione delle metodiche di anestesia locale computer-guidata (computer controlled local anesthesia delivery, CCLAD).

Questo tipo di strumenti sono, in primo luogo, capaci di indirizzare l’operatore al sito target con accuratezza tattile superiore a quella delle siringhe convenzionali. Lo stesso manipolo ha la forma e il peso di una penna, il che favorisce appunto la maneggevolezza; in più, ha un aspetto “friendly”, utile nella gestione dell’ansia, aspetto che verrà ripreso in seguito. Ciò dipende dal fatto che il manipolo – interamente monouso – è sostanzialmente il solo supporto dell’ago; la tubofiala da cui attingere viene invece posizionata nell’unità centrale, che ha il ruolo di “cervello” regolatore della localizzazione del sito e del rilascio dell’anestetico. Il terzo componente del sistema è un pedale, che permette all’operatore di attivare il sistema di rilascio.

Una volta inserito l’ago nel solco, il sistema, attraverso la tecnologia di dynamic pressure sensing (DPS), monitora in tempo reale la pressione in uscita e mantiene l’ago in posizione ottimale, anche fornendo dei feedback audiovisivi. Gli stessi messaggi sono in grado di avvertire l’operatore in caso di blocco dell’ago o di perdite nel sistema.

La procedura che, fondamentalmente, deriva in maniera diretta dalla tecnologia CCLAD è la single tooth anesthesia (STA). Essa condivide i presupposti biologici dell’anestesia intraligamentosa, la cui efficacia è collegata alla pressione. Ciò non significa che questa debba essere necessariamente elevata: bisogna solamente fare in modo di superare le resistenze tissutali e, per questo, sarà necessario protrarre il tempo.

Come suggerisce il nome, poter agire su di un substrato circoscritto costituisce un grosso vantaggio. Ciò non vuol dire però che questo tipo di strumenti manchino di versatilità: essi si prestano infatti a più tecniche, utili anche nel momento in cui sia richiesta l’anestesia di porzioni più ampie di arcata.

In ultima analisi, va sottolineato come l’anestesia locale rappresenti uno dei trigger fondamentali dell’ansia odontoiatrica, nel soggetto pediatrico come nell’adulto. Le metodiche CCLAD devono essere inquadrate anche nell’ambito della cosiddetta painless anesthesia, in quanto promettono di ridurre il dato dolorifico, non solo rispetto all’anestesia intraligamentosa convenzionale, ma anche rispetto alle classiche tecniche infiltrative. Studi hanno stabilito come il controllo pressorio sia in grado effettivamente di ridurre il dato dolorifico durante l’iniezione e, conseguentemente, l’ansia che da esso deriva, favorendo pertanto una percezione positiva nei confronti delle cure dentali o, quantomeno, di questa specifica metodica.

Riferimenti bibliografici
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