Il sanguinamento rappresenta una complicanza comune o, quantomeno, contemplata nel contesto di qualsiasi procedura chirurgica: in questo senso, la chirurgia orale e, in maniera particolare, la chirurgia implantare non fa eccezione. Nella maggior dei casi si tratta di sanguinamenti limitati dal punto di vista quantitativo e temporale, facilmente gestibili con emostasi compressiva o altri interventi locali.

L’interessamento di strutture vascolari, arteriose in modo particolare, relativamente importanti può condurre a sanguinamenti profusi: anche in questi casi, è difficile che complicanze di questo tipo, soprattutto nel paziente sano, possano costituire ostacoli gravi del compenso circolatorio. Le problematiche saranno, il più delle volte, limitate localmente e riconducibili all’ostacolo visivo a livello del campo operatorio. I casi più severi saranno più facilmente legati all’ostruzione delle alte vie aeree e, quindi, rappresenteranno emergenze respiratorie prima ancora che distributive e circolatorie.

Una zona a relativamente alto rischio emorragico in chirurgia implantare è il versante linguale dell’arcata mandibolare.

Diversi report sull’argomento fanno riferimento alla perforazione della corticale linguale durante la fase di drilling come fattore procedurale scatenante. Alcuni di questi casi sono esitati in una vera e propria emergenza respiratoria derivante dall’accumulo ematico a livello del pavimento orale con sollevamento dello stesso e rischio di inghiottire la lingua.

Interrogandosi sull’origine vascolare di tali sanguinamenti, Woo ha osservato l’elevato rischio di interessamento dell’arteria sublinguale. Isaacson ha proposto che possa trattarsi di rami collaterali della stessa arteria sublinguale e, in più, dell’arteria submentale. Tali indicazioni sono risultate di difficile interpretazione e, per questo, più recentemente, Fujita ha condotto uno studio anatomico sull’argomento.

The Wand_sistema di anestesia computerizzata_Impiego dell'anestesia topica in impianto protesi un aggiornamento clinico_Le arterie sublinguali, le arterie submentali, ma anche altre formazioni vascolari sono a rischio di danno quando si effettua chirurgia implantare nel mascellare inferiore.

A tale proposito, gli studi anatomici non si limitano a constatare l’origine dei vasi della regione – ovvero le arterie linguale e facciale – ma sono in grado di valutare il sito di penetrazione dei rami a livello osseo.

Gli studi di Loukas tornano a focalizzarsi sull’arteria sublinguale, che in questa regione fornisce branche bilaterali, per poi anastomizzarsi e, infine, emettere rami perforanti a ridosso della linea mediana.

Altri report hanno invece riferito casi di perforazione dell’arteria submentale.

Un altro aspetto da valutare è rappresentato dalla necessità di approfondire lo studio del decorso (e delle possibili variazioni a riguardo) dell’arteria linguale, che si porta verso l’alto, è dell’arteria facciale, che invece decorre sulla parte inferiore del muscolo miloioideo, struttura che convenzionalmente viene identificata come pavimento della cavità orale.

Lo studio a cui si è fatto riferimento in precedenza, le cui indicazioni verranno riprese nella seconda parte del testo, ha voluto appunto considerare l’anatomia vascolare della regione. Come auspicabile, viene posta attenzione alle possibili forme di variabilità, anche a livello di anastomosi e tratti perforanti, al fine di rileggere su base anatomica la complicanza in chirurgia implantare.

Fujita e colleghi hanno condotto un importante studio anatomico che ha considerato un totale di 50 cadaveri, di cui 5 non fissati. Lo studio potrebbe risultare esposto a un aspetto di criticità su base etnica, in quanto ha considerato esclusivamente soggetti adulti (età compresa tra 59 e 93 anni) di origine giapponese. Tale problematica viene comunque almeno in parte superata per merito della numerosità del campione studiato.

La dissezione della regione mandibolare anteriore, versante linguale, è stata così condotta: la mucosa del pavimento orale è stata rimossa per via intraorale. Sul versante cutaneo, dopo la dissezione dei tegumenti stessi, si è proceduto all’escissione del muscolo platysma.

Il pathway dell’arteria linguale è stato valutato a partire dall’origine a livello dell’arteria carotide esterna; si è reso necessario inoltre l’escissione del muscolo ioglosso. L’arteria linguale decorre in direzione postero-anteriore, medialmente allo stesso muscolo ioglosso. L’arteria linguale profonda rilascia 2-3 branche e si estende dai due terzi coperti posteriormente dal muscolo ioglosso fino al corpo della lingua. Tale morfologia è risultata omogenea in tutti i campioni valutati nello studio.

Il pattern delle arterie sublinguale e submentale, lo stesso chiamato in causa da Isaacson, è stato osservato, rispettivamente, per via extraorale e dal margine inferiore della mandibola.

L’arteria sublinguale è risultata presente nel 55% dei casi (ciascun paziente è stato valutato bilateralmente, per cui sono stati considerati 100 lati). In tutti i restanti 45 casi, il deficit è stato vicariato da rami dell’arteria submentale, perforanti il muscolo miloioideo, in un terzo dei casi (26.7% dei 45) sul terzo anteriore.

In 9 dei 55 casi, invece, l’arteria sublinguale si è anastomizzata alla stessa submentale.

La submentale perfora il muscolo miloioideo a una distanza lineare media di 25.1 mm (± 10.6). In questo punto, il vaso ha un diametro medio pario a 2.03 (± 0.69) mm.

I rami arteriosi distali sono stati valutati secondo criteri definiti dal già citato Loukas, individuando così una branca ascendente diretta alla cresta alveolare, una mediana che copre la mucosa e infine una discendente. La più costante è risultata essere la branca ascendente, presente nel 94% dei casi, seguita in ordine dalla mediana (72%) e dalla discendente (52%).

In ultima analisi, sono stati ricercati i rami terminali perforanti la mucosa alveolare sul versante linguale, nella zona incisale a quella premolare. Queste risultato rispettivamente interessate da rami di una sola arteria nel 44 e nel 17% dei casi. Nel 37% dei casi sono state coinvolte entrambe. In nessun caso, tuttavia, una stessa zona è stata raggiunta da due rami. Allo stesso modo, nessun ramo ascendente risulta essersi spinto fino alla regione molare.

Al fine di prevenire l’interessamento di tali vasi, Fujita consiglia di identificare, sulla tomografia computerizzata, la localizzazione del forame linguale.

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